Nos dias de hoje não se pode mais admitir que se procura responder como e por que ocorrem as doenças sem que se evoquem categorias sociais de análise. Não se trata apenas de arrolar fatores biológicos e sociais que participariam desses acontecimentos. Trata-se, sim, de admitir saúde-doença como um fenômeno essencialmente social, onde elementos de "ordem natural" (biológica) submetem-se ao contexto social onde vivem os homens e a sua História.

Assim, no estudo e na compreensão da estrutura social em que vivemos é que encontraremos as explicações últimas sobre as atuais condições de saúde da população brasileira.
É o que pretendemos fazer neste artigo.

Questões relativas à política de saúde e à organização da assistência médica não serão objeto da presente análise. A complexidade e a importância deste assunto exigiriam considerações de tal ordem que fugiriam aos limites deste artigo.

CRISE E DESENVOLVIMENTO NO BRASIL

Representantes de dezenove países da América reunidos em Manágua, no II Seminário Latino-Americano de Medicina Social, em 1982, subscreveram Declaração em que se lê: "(…) a profunda crise em que está mergulhado o capitalismo no mundo está sendo descarregada sobre os trabalhadores e a maioria da população de nossos países, o que se traduz em uma acentuação da miséria, em um aumento do desemprego, numa piora ainda maior das condições de vida e de trabalho e numa redução da cobertura e da qualidade dos serviços, com a conseqüente deterioração dos perfis de saúde" (1).

Dois anos já se passaram e o que se viu foi o aprofundamento da crise capitalista, não apenas em seu núcleo econômico como também em suas expressões sociais, políticas e culturais. Tornam-se, assim, mais visíveis e alarmantes seus efeitos sobre as condições de vida e saúde dos povos latino-americanos.

É preciso alertar, porém, que nem tudo é crise. As condições de vida e saúde das populações dos países capitalistas dependentes nunca foram satisfatórias, mesmo nos períodos de maior desenvolvimento. Nestas ocasiões são preservadas as diferenças existentes entre países desenvolvidos e subdesenvolvidos, entre suas diferentes regiões, entre as classes sociais. Mantêm-se o desemprego, a insuficiência dos salários, enquantoas condições de trabalho, moradia e assistência médica continuam precárias.

As crises são ocorrências inerentes ao desenvolvimento capitalista, momentos em que as mazelas do capitalismo e do Estado burguês, especialmente as desigualdades sociais e políticas, apresentam-se em toda a sua plenitude.

Na era do imperialismo, os maiores sofrimentos cabem aos países subdesenvolvidos, sobre os quais se descarrega grande parte das dificuldades geradas nos desenvolvidos. Deste modo, a situação de muitos países é de quase insolvência, por estarem submetidos ao capital estrangeiro. Este é o caso também do Brasil.

Há três décadas o Brasil começou a intensificar sua industrialização. Operaram-se profundas modificações em sua realidade econômica, política e social. Cresceram a produção industrial, agrícola e energética, ampliou-se a prestação de serviços, intensificou-se o comércio exterior. Porém, este modelo de desenvolvimento baseado na concentração da propriedade e da riqueza e na centralização do poder político, longe de atender às necessidades populares, só fez agravar as desigualdades sociais e a dependência ao capital estrangeiro.

Este processo de desenvolvimento e crise, de dependência e monopólio, de riqueza e miséria alterou tanto os elementos materiais da produção como a composição numérica, social e geográfica da força de trabalho.

A urbanização é um processo presente em todas as regiões brasileiras. Passamos de 31,2% de taxa de urbanização em 1940 para 67,6% em 1980 (2). Estabeleceu-se intenso fenômeno migratório, reflexo do desenvolvimento industrial, das transformações operadas no trabalho rural e da expansão da fronteira agrícola. Importantes são as modificações operadas na composição da população economicamente ativa (PEA). Nos últimos quarenta anos decresceu a participação da PEA no setor primário de produção enquanto cresceu nos setores mais modernos da economia (indústria, atividades sociais, transportes, comércio e serviços). Os assalariados, especialmente os proletários urbanos e rurais multiplicaram-se respectivamente. A classe operária concentrou-se nos grandes centros industriais da região Sudeste.

Todo esse processo de transformação econômica, de migração desordenada e de proletarização provocou evidente impacto na vida e na saúde de nosso povo.

Condições de saúde

A população brasileira cresceu sete vezes nos oitenta anos deste século. À custa do processo de modificações econômico-sociais há pouco referido, e da introdução de eficientes medidas de profilaxia e tratamento de doenças, ocorreu um descenso das taxas de mortalidade com o consequente aumento da esperança de vida ao nascer, de acordo com os dados abaixo:

Apesar disso, podemos afirmar que a situação de saúde do povo brasileiro ainda é grave, espelhando-se nas elevadas cifras de ocorrência de algumas doenças, cujos contextos causais têm em comum a presença de fatores ligados à pobreza e ao subdesenvolvimento (ver tabela 1). Doenças como tuberculose, sarampo, parasitoses intestinais e diarréias, embora cosmopolitas, encontram-se hoje praticamente restritas a países da Ásia, África e América Latina, que têm em comum expressivos contingentes vivendo na miséria. da zona rural, ou em cortiços e favelas na orla urbana, sem saneamento básico, sem assistência médico-sanitária, sem emprego ou subempregados e passando fome. Esquistossomose, doença de Chagas e malária, onde quer que ocorram, atinjam a raça que atingirem, sempre têm suas incidências favorecidas pela provisoriedade e pela situação de total abandono em que vivem as massas camponesas, que não cessam de buscar um lugar onde possam se fixar e produzir alimentos para si e para todo o povo. Neste perambular levam consigo e criam condições para a proliferação dessas endemias, adoecem e prosseguem, agora, a semear novos casos, até mesmo na zona urbana, disseminando a incapacidade produtiva e a morte precoce. São sujeitos e objetos deste processo cuja determinação lhes foge ao controle imediato, imposto que é pela força do modelo econômico e social.

Embora, em 1.980, tivessem ocorrido 9 óbitos para cada mil habitantes, igualmente ao que se verificou nos EUA, a mortalidade geral no Brasil tem um significado muito diferente da daquele país. Enquanto aqui 24% dos óbitos ocorreram em menores de 1 ano, lá os óbitos desse grupo etário representaram apenas 2,4% do total. Por sua vez, os óbitos ocorridos a partir dos 50 anos de idade predominaram nos EUA, enquanto no Brasil não atingiram sequer a metade do total.

Esta disparidade entre os níveis de saúde de duas nações do mundo capitalista, uma imperialista e outra dependente, reproduz-se internamente no Brasil, entre as diferentes regiões. Conforme a tabela 2, as regiões mais prósperas, de agricultura mais moderna e produtiva, de maior atividade industrial, maior grau de urbanização, maior concentração da renda nacional e maior oferta de serviços de toda natureza – inclusive aqueles diretamente ligados à saúde, como Sul e Sudeste – são as que apresentamos os maiores percentuais de óbitos acima de 50 anos e os menores abaixo de 1 ano. Em contrapartida, no Norte e Nordeste, cerca de 1/3 das mortes ocorrem em crianças que não completaram seu primeiro ano de vida, ao passo que apenas um outro terço conseguirá morrer além dos 50 anos. Este é o retrato da miséria e do atraso social.

Para melhor compreender esses diferentes padrões etários de mortalidade, cabe conhecermos as causas de morte. Na tabela 3, resumimos alguns dados a este respeito: nota-se facilmente que nos EUA predominam as mortes decorrentes das chamadas "doenças do desenvolvimento", ou "da vida moderna", tais como as doenças circulatórias (principalmente infarto do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais) e os cânceres. No Brasil, ao contrário, ainda subsistem as causas características do subdesenvolvimento, especialmente por doenças infecciosas e parasitárias, incidentes de modo especial na região Nordeste. Cabe ressaltar ainda que nesta região, em 1.980, 48,6% dos óbitos foram classificados como decorrentes de "sinais, sintomas e afecções mal definidas", isto é, decorrentes de causa imprecisa, quase sempre, pela ausência de assistência médica.

Mas o Brasil não é um país onde se morre apenas em conseqüência da desnutrição, da falta de saneamento, da má assistência à gravidez e ao parto, da precariedade dos serviços de saúde. A industrialização trouxe consigo padrões de mortalidade próprios de países desenvolvidos, fazendo com que as doenças cardio-vasculares sejam também hoje importante causa de morte em nosso país. O mesmo operário que padece da falta de saneamento submete-se ao "stress" da linha de montagem. O mesmo lavrador que se expõe aos agentes da malária ou da esquistossomose é vítima das intoxicações produzidas pelos modernos defensivos agrícolas.

Mesmo no estado de São Paulo, carro-chefe da economia nacional, áreas distando entre si algumas poucas centenas de quilômetros revelam níveis de saúde muito díspares. De um lado, a Grande São Paulo reúne o maior pólo de desenvolvimento industrial do país; de outro, a sub-região de Capão Bonito, ao sul do estado, exprime o atraso econômico, onde predominam latifúndios e minifúndios, técnicas e relações de produção anacrônicas. Estes contextos explicam a diversidade dos padrões de mortalidade ali encontrados, em 1982:

BUSCANDO EXPLICAÇÕES

A constatação deste quadro sanitário nos obriga a procurar explicações que possam justificá-lo. Baseados em numerosos estudos, podemos afiançar que por trás desses diferentes padrões de saúde encontram-se condições de vida, expressas na disponibilidade, na qualidade e no acesso a alimentação, moradia, transporte, lazer, educação, saneamento, serviços médicos etc.

A título de ilustração, vejamos alguns desses indicadores de condições de vida. Inicialmente, a percentagem de população urbana adequadamente servida de água e esgoto, nas regiões Nordeste e Sudeste, em 1980 (3): Quantos fossem os indicadores utilizados, tantas seriam as repetições desses resultados. Vamos, por isso, nos deter num indicador de especial importância: a distribuição da renda. Embora saibamos que não são os diferentes extratos de renda que determinam a existência de classes sociais, não podemos desconhecê-los como um reflexo das relações econômicas de distribuição e, por conseqüência, das relações de produção. Nelas residem as causas mais íntimas da situação de saúde do povo brasileiro. Segundo dados das Tabulações avançadas do censo demográfico de 1980, do IBGE, 31,4% da população economicamente ativa recebiam, em 1980, rendimentos inferiores a 1 salário-mínimo mensal. Que outra condição de saúde poderíamos esperar para os nordestinos, quando, segundo as mesmas tabulações, 2/3 de sua população economicamente ativa percebe menos de 1 salário-mínimo ao mês ou trabalha sem auferir qualquer rendimento? Mais ainda, 24% desta população sequer atingem a faixa de meio salário-mínimo mensal!

A saúde e a perspectiva de sobrevivência relacionam-se intimamente à disponibilidade de bens (materiais ou não) e à possibilidade real de consumi-los tendo em vista a satisfação das necessidades humanas. Nas sociedades, essa disponibilidade de bens guarda relação com o grau de desenvolvimento das forças produtivas e do progresso econômico. E, na sociedade capitalista, o acesso a esses bens está subordinado às relações de produção e à distribuição de renda delas decorrente. É na interação desses fatores que buscamos encontrar a explicação, por exemplo, para as diferenças de esperança de vida ao nascer nas regiões brasileiras segundo diferentes extratos de renda, como ilustra a Figura 1. A região Sul, mais moderna e desenvolvida, oferecia à sua população uma esperança de vida claramente superior àquela do Nordeste, em 1970. Porém, em cada uma delas a esperança de vida ao nascer era diretamente proporcional aos rendimentos, a ponto de, no Nordeste, renda familiar inferior a um salário mínimo significar uma redução média de 12 anos de vida, quando comparada à faixa de 3,3 salários-mínimos e mais.

Esta diminuição na esperança de vida ao nascer decorre, em grande de medida, do excesso de mortalidade na infância também submetido às variações de níveis de renda. A Figura 2 evidencia que passar da faixa de "5 ou mais salários-mínimos" de renda familiar para a de "até 1 salário-mínimo" resultava, em 1976, numa elevação aproximada do Coeficiente de Mortalidade Infantil de 50 para 120 óbitos em menores de 1 ano por mil nascidos vivos.

Sabe-se que a desnutrição é a principal causa associada desses óbitos infantis, decorrência direta da fome em que vivem as famílias de baixa renda. Por isso, seu estudo pode bem ilustrar a necessidade de relacionarmos saúde a condições de vida numa perspectiva mais abrangente. (Ver a este respeito o artigo "A fome do Brasil", Princípios nº 7; dezembro de 1983). Em meados da década passada, informações colhidas pelo IBGE, em domicílios do país inteiro, revelaram a grave situação nutricional em que se encontravam as crianças brasileiras, principalmente as residentes no Nordeste e na zona rural (ver Tabela 4). Segundo essa mesma pesquisa, o consumo alimentar de 2/3 dos brasileiros era insuficiente e ambos, prevalência da desnutrição e insuficiência alimentar, eram mais graves entre as parcelas de mais baixa renda. O consumo alimentar médio foi de 973 gramas/dia per capita para todo o Brasil, enquanto o mínimo aceitável seria 1000 gramas/dia de ração balanceada. O maior consumo médio foi na região Sul, na classe de despesa de 1 ou mais salários-mínimos (1.446 g/dia "per capita") e o menor na região do Distrito Federal, na classe de despesa menor que 0,2 salários-mínimos (367 g/dia "per capita") (5). Consumos médios superiores ao nacional foram observados somente em Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul como um todo e nas classes de despesa mensal de "0,5 ou mais salários-mínimos", na maioria das regiões.

Porém, a variação de renda não se relaciona somente à maior ou menor possibilidade de adquirir alimentos. Sabe-se que, no período de 1958 a 1969 (6), a despeito da redução de 40% no valor real do salário-mínimo do chefe de uma família trabalhadora típica da cidade de São Paulo, a renda familiar pouco se alterou. Isto foi possível à custa da duplicação do número de membros familiares ocupados, especialmente da incorporação das mulheres à força de trabalho. Não teria este fato determinado uma piora nas condições de saúde e nutrição das crianças, uma vez que, pela inexistência de instituições apropriadas (creches, por exemplo), ficam estas entregues aos cuidados nem sempre satisfatórios de vizinhos ou parentes?

Também a disponibilidade de alimentos resulta do conjunto de fatores ligados à sua produção e comercialização. Por trás da escassez e do elevado custo dos alimentos básicos estão certamente: a existência de uma estrutura agrária baseada na concentração da propriedade e na sobrevivência de formas arcaicas de produção; a política de privilégios à produção destinada à exportação e à agroindústria em detrimento da produção da ração básica do brasileiro e em atenção aos interesses do capital internacional; e a política de monopolização do comércio atacadista, dentre outras causas.
Esta breve análise procura demonstrar que as causas da desnutrição decorreram, em última instância, das características do desenvolvimento imposto ao Brasil e que ações destinadas a superar esse modelo também serão capazes de erradicar a fome e suas seqüelas.

DA CRISE À TRANSIÇÃO DEMOCRÁTICA

O custo de vida dispara. Crescem a recessão e as falências. O desemprego atinge milhões de trabalhadores. O salário-mínimo real atingiu em 1984 o menor valor dos últimos 3
anos (7).

Se, em 1980, 31,4% da população economicamente ativa não recebiam sequer 1 salário-mínimo mensal, em 1984 esta percentagem ampliava-se para 40% (8). Isto para citarmos apenas uns poucos indicadores econômicos.

O agravamento de uma situação cronicamente precária de vida se refletiu no nível de saúde da população. Embora muitos de seus efeitos só venham a ser conhecidos em médio e longo prazos, e os dados disponíveis ainda sejam poucos, já surgem evidências deste fato.

Na Grande São Paulo, por exemplo, o coeficiente de mortalidade infantil volta a crescer a ponto de o Secretário Estadual de Saúde, Yunes, afirmar: “Estamos em situação de epidemia de fome, com desemprego e salário insuficientes" (…) "Não é uma questão de vacinas ou de programas de saúde", para quem a solução do problema depende de uma política de reforma agrária, que evite a migração (9).

Outro exemplo ilustrativo é o da malária que, nos últimos 3 anos, teve seu número de casos multiplicado na quase totalidade dos estados brasileiros. Assim, de janeiro a outubro de 1984, já haviam ocorrido, no Brasil, 291.448 casos conhecidos de malária, contra 187.356 em igual período de 1982 (10). A ocupação desordenada da fronteira agrícola e das zonas de mineração fez com que a maioria desses casos se concentrassem em Rondônia (114.607), Pará (99.646), Maranhão (20.180) e Roraima (12.585). Além disso, pelas duras condições de vida e trabalho, acabam voltando muitos desses migrantes, doentes e desiludidos, a seus estados de origem (como Paraná, São Paulo, Rio Grande do Sul, Minas Gerais, dentre outros). E nesse retorno multiplicam o número de casos de malária em estados onde esta doença estava em vias de erradicação. São os reflexos da crise e de uma política agrária essencialmente injusta.

Mas, se os tempos atuais são de crise, também são de perspectiva de mudança. Neste momento, trava-se no seio das forças democráticas um intenso debate e formulam-se inúmeras teses acerca da questão da saúde, muito especialmente da organização dos serviços de assistência médica. Esta discussão ordena e expõe propostas há muito sendo elaboradas por profissionais da saúde, políticos e por setores populares organizados. Elas podem assim ser resumidas: universalização do atendimento; ampliação e estabilização da rede de assistência primária; ampliação do investimento público no setor e de sua capacidade instalada; redistribuição e municipalização dos serviços; descentralização de decisões e participação dos trabalhadores na gestão dos órgãos de assistência e previdência; e nacionalização da produção de equipamentos e medicamentos.

Entretanto, grande parte deste debate está circunscrito ao ambiente da prestação de serviços de assistência médica e, mesmo reconhecendo a extrema relevância desse aspecto, não podemos esquecer que a melhoria dos níveis de saúde da população passa necessariamente por outros caminhos. Passa pela elaboração de uma política abrangente de saúde, pela execução das reformas agrária e urbana, pela ampliação do mercado de trabalho e do desenvolvimento econômico, pelo combate à dominação estrangeira.

Medidas, portanto, de natureza patriótica e democrática, porque voltadas tanto para a proteção do interesse popular e nacional, como para a promoção do acesso de milhões de brasileiros a emprego, moradia, alimentação, saneamento, serviços de assistência à maternidade e à infância, assistência integral à saúde, educação, enfim a uma vida digna.

Acreditamos que o momento é oportuno para tais pretensões. Elas poderão viabilizar-se pelo empenho organizado das forças populares e dos setores progressistas aliados do proletariado urbano e rural.

Tema apresentado ao Simpósio "Transição Democrática e Saúde", promovido pelo Centro de Estudos e Pesquisas Sociais (CEPS). São Paulo, 02-02-1985.
* Luiz Roberto de Oliveira e Antônio Luiz Caldas Junior são colaboradores do Núcleo de Saúde do CEPS, professores da Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp.

Notas:
(1) Citado por Saul Franco em "La Crise en América Latina y en Caribe" – III Seminário Latino-Americano de Medicina Social, nov./1984, Ouro Preto (MG).
(2) IBGE. Anuário Estatístico do Brasil, 1981.
(3) IBGE. Sinopse Preliminar do Censo Demográfico, 1980.
(4) CIEP/MF – IBGE.
(5) Dados do artigo "Desnutrição: Notícia de Jornal", Ciência Hoje, março/abril de 1983.
(6) DIEESE. "Família Assalariada: padrão e custo". Estudos Sócio-Econômicos, Janeiro de 1974.
(7) Retrato do Brasil (vol. 3), São Paulo: Política, 1985.
(8) "Dieese rejeita Fiesp e diz que salários reais caíram". Folha de S.Paulo, 1º-02-1985.
(9) "Mortalidade infantil sobe 14,5% na Grande São Paulo". Folha de São Paulo, 03-11-1985.
(10) Ministério da Saúde. Informações epidemiológicas Sucam" (24), outubro de 1984.

EDIÇÃO 10, ABRIL, 1985, PÁGINAS 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36