A guerra na Ucrânia vem sendo exaustivamente divulgada, discutida e eventualmente explicada em todas as mídias sociais do Brasil e do mundo. Suas consequências geopolíticas, econômicas e sociais também têm sido exploradas por especialistas de todos os campos do conhecimento e quadrantes geográficos. Entretanto, uma dimensão tem escapado deste debate abrangente: a questão da saúde.

De outro lado, não deve ter escapado ao leitor atento a presença do pronome indefinido no título. Ocorre que dezenas de outras guerras estão em curso no mundo, no Sul Global, com muito menos apelos porque não estão ocorrendo no coração do ocidente, a Europa, mas nas periferias deste vasto mundo, afetando sensivelmente a saúde global.

Contudo, comecemos pela guerra na Ucrânia. Este conflito tem recebido múltiplas interpretações de especialistas em geopolítica internacional, de scholars a diplomatas, na ativa ou aposentados, ativistas e sociedade civil, que oferecem um leque de possibilidades interpretativas e explicações. Um retorno à Guerra Fria? Etapa já ultrapassada, porque o que estamos assistindo é uma guerra com muitos bombardeios e perdas de vida, angústia, sofrimentos pessoais, associados com um golpe profundo no multilateralismo e, para alguns, o início do desenho de uma nova ordem política mundial, que começou mal, pois não pela mesa de negociações, mas pelo fogo dos canhões.

As consequências gerais já se fazem sentir: muitas mortes de militares, mas também de civis inocentes; número crescente de refugiados e deslocados; racismo evidente no tratamento desigual aos não-brancos nas fronteiras; grandes dificuldades em albergá-los adequadamente; ataques a estabelecimentos de saúde; colapso do sistema de saúde ucraniano e pressão sobre os sistemas dos países vizinhos; aumento da instabilidade global; forte impacto na economia, incluindo a elevação de preços de produtos essenciais – energia, comida etc. – no mundo todo; ameaça de guerra nuclear e de armas químicas e biológicas; além da demonstração, a mancheias, das entranhas de um multilateralismo enfraquecido – que já se mostrara no enfrentamento da pandemia.

Covid-19

Todo este processo ocorre na vigência da primeira pandemia do século XXI, que já ceifou a vida de mais de 6 milhões de pessoas e produziu mais de 450 milhões de casos no mundo, números oficiais do WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard em 13-03-2022 que, entretanto, são reconhecidamente subestimados. Segundo artigo publicado no The Lancet[1], no dia 10 de março, já teriam ocorrido cerca de 18,2 milhões de óbitos. Cerca de 10,5 bilhões de doses de vacinas haviam sido administradas, com uma impressionante desigualdade entre países ricos e pobres, do Norte e do Sul Global.

Ao escrevermos estas linhas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) registrava mais de 186 milhões de casos e mais de 1,9 milhões de mortes na Europa desde o início da pandemia. Os gráficos das sucessivas ondas da epidemia no velho continente, disponíveis na mesma fonte citada acima, mostram que o número médio diário de casos e óbitos em março de 2022 é muito próximo do que se observava em março de 2021. Ou seja, a guerra na Ucrânia se desenvolve num momento ainda extremamente delicado da epidemia na Europa.

Nos países diretamente envolvidos no conflito, os números exibidos pelo dashboard da OMS também são preocupantes. Na Rússia, são mais de 16 milhões de casos e 350 mil de mortes desde o início da pandemia, com média de 4 mil mortes diárias nas últimas semanas. Na Ucrânia, a mesma fonte registra 4,8 milhões de casos e 105 mil mortes acumuladas desse o início da pandemia, com média de 25 mil casos e 300 mortes diárias nas últimas semanas. Nunca é demais lembrar que são números subestimados. Ou seja, a guerra acontece num momento extremamente delicado da pandemia nos dois países.

Na Rússia já foram aplicadas cerca de 170 milhões de doses de vacina, para uma população de 146 milhões de pessoas, e na Ucrânia cerca de 31 milhões de doses, para uma população de 48,5 milhões, processo agora estagnado devido à guerra. Ou seja, no cenário do conflito a vulnerabilidade, pela desproteção vacinal, é maior.

Mobilidade humana em massa é geralmente desorganizada e potencialmente geradora de diversas enfermidades epidêmicas, como surtos de diarreias infecciosas, doenças respiratórias – particularmente no inverno europeu – e graves distúrbios mentais, além de descontrole de doenças cônicas não-transmissíveis, como hipertensão, diabetes e outras.

A taxa de infecção por covid-19 é muito alta e existe grande preocupação de que a enxurrada de refugiados para os vizinhos possa levar o vírus com eles. Os refugiados e deslocados são bastante vulneráveis pois, à medida que se aglomeram, abrigando-se ou deslocando-se em ônibus, trens e carros lotados, ou em hotéis e campos de refugiados, tornam-se mais vulneráveis à infecção. Eles não conseguem manter distância e não têm acesso a máscaras. Há também uma preocupação secundária de que soldados russos, que têm um surto de covid-19 ainda maior em seu país, espalhem o vírus ainda mais na Ucrânia e que nos países vizinhos, que estão recebendo deslocados, ocorra um aumento no número de casos de covid e estresse adicional nos respectivos sistemas de saúde.

As doenças não transmissíveis (DNT) são a principal causa de morte na Ucrânia, mas as doenças infecciosas também são uma fonte de preocupação: surtos recentes de poliomielite e sarampo ameaçaram a saúde infantil e a prevalência de HIV e tuberculose estão entre as mais altas da Europa. O sistema de saúde ucraniano está tratando estas enfermidades, embora já sobrecarregado pela pandemia da covid-19 e outras condições. Soma-se, agora, um número crescente de pacientes feridos e politraumatizados. Os serviços sofrem com a falta de manutenção de equipamentos médicos, escassez de medicamentos e suprimentos médicos, bem como falta de pessoal e ausência forçada pelo conflito.

De outro lado, sabe-se que mais de 4.300 nascimentos ocorreram na Ucrânia desde o início da guerra e 80 mil mulheres ucranianas devem dar à luz nos próximos três meses. Com o suprimento insuficiente de oxigênio, a maioria dos hospitais já tem suas reservas esgotadas, o que coloca milhares de vidas em risco, inclusive destas mulheres e dos bebês novinhos. Para agravar o risco para os pacientes, serviços hospitalares críticos também estão sendo prejudicados pela falta de eletricidade, e as ambulâncias que transportam pacientes correm o risco de serem atingidas no fogo cruzado.

Solidariedade internacional

Tem sido impressionante a solidariedade dos países do Ocidente e as preocupações e medidas das organizações internacionais com a Ucrânia e seu entorno, inclusive no campo da saúde, o headquarter, em Genebra, com Tedros Adhanom; a divisão Europa – cuja sede localiza-se em Copenhague; o CDC Europa; o ACNUR e seus doze parceiros globais; a União Europeia; o FMI; a Cruz Vermelha Internacional; enfim, todos reunidos para levar auxílio humanitário à Ucrânia e aos países vizinhos, que recebem os refugiados e deslocados.

A primeira manifestação do diretor geral da OMS foi em 24 de fevereiro, por meio de uma declaração em que ele expressa profunda preocupação com a saúde do povo da Ucrânia na escalada da crise. Alertava que o sistema de saúde precisa continuar funcionando para fornecer cuidados essenciais a todos os problemas de saúde, da covid-19 ao câncer, diabetes e tuberculose, até problemas de saúde mental, especialmente para grupos vulneráveis, como idosos e migrantes.

Em 13 de março, uma declaração conjunta da própria OMS, FNUAP e UNICEF[2] sinaliza que “atacar os mais vulneráveis – bebês, crianças, mulheres grávidas e aqueles que já sofrem de doenças, e profissionais de saúde arriscando suas próprias vidas para salvar vidas – é um ato de crueldade inconcebível”.

Denunciam que, desde o início da guerra, 31 ataques a serviços de saúde foram documentados por meio do Sistema de Vigilância de Ataques à Saúde (SSA) da OMS, em 24 dos quais os estabelecimentos de saúde foram danificados ou destruídos, causando pelo menos 12 mortes e 34 feridos e afetando o acesso e a disponibilidade de serviços essenciais. Ataques a serviços de saúde violam o direito internacional humanitário e os dispositivos da Convenção de Genebra sobre a guerra.

O Alto Comissariado da ONU para Refugiados (ACNUR) informou que o número atual de recém-deslocados internos é estimado em 1 milhão e que mais de 2 milhões de pessoas, principalmente mulheres e crianças, e não-nacionais ucranianos, já cruzaram para países vizinhos, fugindo das hostilidades em andamento; e este número não para de crescer com intensidade e rapidez. Neste sentido, a OMS somou-se aos esforços também lançados pela ACNUR, que mobilizou 12 parceiros internacionais e divulgou em 1º de março de 2022 o plano Ucrânia: Situação Resumo do Plano Regional de Resposta a Refugiados e Requisitos de Financiamento entre Agências Março-Agosto de 2022[3], no qual projeta número esperado de refugiados e recursos financeiros interagências necessários para dar suporte adequado aos mesmos.

As outras guerras

Tão diferente é a recepção dos europeus aos refugiados e deslocados das guerras do Sul Global, casos da África, Oriente Médio e outros conflitos armados. Excelente que estejam se conduzindo desta forma com relação ao conflito na Europa. Melhor ainda se o fizessem com todos os demais refugiados que tentam chegar ao Velho Continente pelo Mediterrâneo que, dolorosamente, tem se transformado num grande cemitério de refugiados e deslocados, ou por fronteiras terrestres.

Lamentavelmente, não há como deixar de registrar o racismo no acolhimento dos deslocados na guerra da Ucrânia, cujo ápice diplomático foi a enfática declaração da União Africana[4], que afirma ser “chocantemente racista” que cidadãos africanos sejam impedidos de fugir do conflito na Ucrânia, e apela a países que respeitem a lei internacional para os que foge da guerra, sem olhar a cor.

Mas com toda a atenção que merece a guerra na Ucrânia, e a supressão do racismo, não há como esquecer a guerra e a saúde na periferia do mundo, as guerras no Sul Global: o prolongado conflito na Síria e o que vem ocorrendo do Afeganistão a Mianmar, do Iêmen à Etiópia, e na Palestina, Somália e diversos países da África sub-Sahariana (como Burkina Faso, Mali e Nigéria). Pelo menos outros 28 países passam por conflitos ou registram combates armados neste início de 2022, informa o Projeto de Dados de Localização e Eventos de Conflitos Armados (Acled, na sigla em inglês). Segundo os últimos números divulgados pela ONU há cerca de 70 milhões de pessoas atualmente deslocadas devido à guerra.

São realidades lamentáveis, nas quais conflito e doenças andam dolorosamente juntos. Elas são muito menos visíveis do que no cenário europeu, centro mundial do capitalismo, mas não menos importantes, porque a vida de qualquer ser humano em qualquer parte do mundo deve ter o mesmo e amoroso valor.

Não é casual que os piores índices de saúde, a letalidade da pandemia ou a fragilidade dos sistemas de saúde na resposta às necessidades sanitárias de suas populações se encontrem exatamente nestes países, e certamente os conflitos armados neles vigentes são componente importante das causas dos problemas apontados.

Inocentes são, depois dos militares, os mais afetados: crianças, mulheres e idosos, que não têm qualquer possibilidade de defesa. A ruptura dos sistemas de saúde causada pelos conflitos armados é uma das mais terríveis consequências da guerra: afeta a atenção imediata à saúde (em postos, centros de saúde e hospitais), e sua recuperação implica em tempos longos e recursos financeiros geralmente indisponíveis nos espaços fiscais dos países envolvidos, inclusive pelos gastos militares realizados.

Além de o custo para a vida humana ser alto, a guerra também causa impactos ambientais duradouros. Por exemplo, na guerra do Vietnã, durante 10 anos (1961-1971), tropas americanas despejaram 80 milhões de litros de herbicidas tóxicos (agente laranja e bombas de napalm), que causaram doenças, mortes, desmatamento e contaminação do ambiente. Os efeitos na saúde humana são visíveis até hoje porque, devido à persistência no ambiente e alta toxicidade e teratogenicidade desses contaminantes, várias gerações de crianças vietnamitas nasceram com vários tipos de deformidades e deficiências neurológicas.

Os conflitos armados também impactam a biodiversidade e os ecossistemas e causam poluição e contaminação do ar, do solo e da água. Além de colapsar infraestruturas essenciais, como sistemas de água, esgotos e energia, as guerras paralisam os sistemas de gestão ambiental, no exato momento em que milhares de pessoas lutam para sobreviver. O aumento da pressão por recursos e a ausência de controle são motivos que tornam o meio ambiente vítima silenciosa das guerras[5].

Há 20 anos, a OMS publicou um histórico (e até aqui, único) Relatório Mundial sobre Violência e Saúde, no qual afirmava categoricamente que o século XX havia sido o período que mais mortes por violência produzira na história da humanidade. Na categoria “violência coletiva”, ou “institucional”, se quisermos, o informe se refere à violência social, política e econômica, produzida deliberadamente por grandes grupos de pessoas ou pelos Estados, com impactos letais expressivos. Exemplifica com crimes de ódio cometidos por grupos organizados, atos terroristas e violência de multidões. A violência política inclui guerras e conflitos violentos, em geral promovidas pelos Estados, onde está incluída a guerra da Ucrânia e a maior parte dos conflitos armados aos quais nos referimos antes. A OMS deveria debruçar-se novamente sobre este tema, diante da persistência da chamada violência coletiva, e talvez venha a concluir que o século XXI promete superar o triste legado do século anterior.

De outro lado, a Constituição da OMS, de 1948, desde sempre alerta no seu preâmbulo sobre a ligação entre saúde e paz: a saúde de todos os povos é fundamental para alcançar a paz e a segurança, e depende da mais plena cooperação dos indivíduos e Estados. Disso devem-se recordar os sanitaristas de todo mundo e colocar nas suas agendas de luta política a defesa intransigente da paz e da resolução dos conflitos pela negociação em todos os espaços disponíveis da diplomacia, sob a bandeira “saúde como ponte para a paz”. Pois diferente de uma doença que pode ser controlada por uma vacina, não há vacina para as guerras. O único recurso é cessá-las.

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Paulo M. Buss, Ana Helena Freire e Santiago Alcázar fazem parte do Centro de Relações Internacionais em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz.

Publicado originalmente no Le Monde Diplomatique Brasil

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[1] COVID-19 Excess Mortality Collaborators. Estimating excess mortality due to the COVID-19 pandemic: a systematic analysis of COVID-19-related mortality, 2020–21. The Lancet published online March 10, 2022. Acesso: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2821%2902796-3

[2] Ver: https://www.who.int/news/item/13-03-2022-stop-attacks-on-health-care-in-ukraine

[3] UNHCR (ACNUR). Ukraine Situation – Regional Refugee Response Plan  Summary and Inter-Agency Funding Requirements March-August 2022.Acesso: https://reporting.unhcr.org/ukraine-situation-rrp-summary

[4] African Union. Statement of the African Union on the reported ill treatment of Africans trying to

leave Ukraine. Acesso: https://au.int/sites/default/files/pressreleases/41534-pr-english.pdf

[5] Magalhães, DP et al. Os desafios ambientais estão inerentemente interligados e reforçam-se mutuamente assim como seus efeitos na saúde: Mudar é preciso. Cadernos CRIS sobre Saúde Global e Diplomacia da Saúde. Rio de Janeiro: CRIS Fiocruz, 2022, pg.26-32. Acesso: https://portal.fiocruz.br/sites/portal.fiocruz.br/files/documentos_2/cadernos_cris-fiocruz_-_informe_3-22_sobre_saude_global_e_diplomacia_da_saude.pdf